Isère Assurance : decennale, professionnelle, automobile, habitation, sante

GENEVOIS Assurances Courtage vous propose votre devis personnalisé pour votre Assurance Temporaire Auto ou en cas d'Immobilisation Police.

Demande de Garantie

Date de la demande :
Durée de la garantie : (Nb de jours)
Date de la garantie :
Du : Heure : Au : Heure :

Risque couverts : Responsabilité civile - Défense et Recours
Conditions d'utilisation et de circulation : Les véhicules sont utilisés pour des déplacements privés ou professionnels à l'exclusion des usages Transports Publics de Marchandises - Transports Publics de Voyageurs - TAXIS - AMBULANCES - AUTO ECOLE.
Obligation : Permis de conduire d'un état membre de la CEE en état de validité, de plus de 2 ans.

Informations personnelles

Nom :
Prénom :
Permis de conduire :
Délivré le :
Préfecture :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Télécopie - Fax :
E-mail :

Exclusions : Le conducteur désigné ci-dessus, déclare ne pas avoir été résilié par le précédent Assureur pour : sinistres, non paiement de prime, alcoolémie ou infraction au code de la route, le conducteur ayant déclaré plus d'un sinistre responsable ou non au cours des 24 derniers mois, ainsi que les assurés entrant dans la catégorie des malussés, se trouvant en attente ou à la recherche d'un assureur ou d'une décision du Bureau Central de Tarification.

Caractéristiques du véhicule

Genre :
Marque :
Modèle :
Type :
Immatriculation :
Mise en Circulation :
N° de série :

En raison, de nombreux chèques impayés, le règlement n'ai accepté que par :
Mandat Cash, Chèque Certifié Banque ou Chèque de l'Apporteur (Assureur).

Mode de Règlement

Mandat Cash (effet contrat dès reception N°)

Chèque Certifié Banque (effet contrat dès reception chèque)

Chèque Apporteur (Assureur) - Professionnel Assurance (Apporteur d'affaire)

Nous faire parvenir Obligatoirement par fax ou email, les photocopies :
Carte grise, Permis de conduire, Contrôle Technique (selon législation en vigueur).

ISÈRE ASSURANCE COURTAGE
Tél. 04 76 86 04 59 - Fax 04 76 53 59 88
E.mail : contact@assurance-genevois.com

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